疫情过后，患者就诊逐渐增多，作为口腔综合科的小诊所，治疗修复所占比例多是正常的。但是，近几个月接诊的牙周病患者较多，而且大都是局部一组牙，数目2至数牙不等，尤其是下前牙居多，单5、6月份就诊治十多例，松动度1-3度不等。作为基层牙医，对牙周病，尤其是中晚期牙周病治疗是比较棘手的，大多主张拔除后行固定桥或可摘义齿修复。然而，许多患者往往惧怕拔牙，能给保留下来用什么方法都行，这样就相对好沟通。刮治、去髓术及联冠修复，能把松动的牙治疗的牢固,钱多花些也无妨，绝大多数患者都非常满意的离去。就牙医来说，综合治疗既扩大了牙周病治疗的适应证，多头收费又增加许多收益。
现就中晚期牙周病的有关问题进行讨论，并将部分病例发布与同行共享。
一、发病机制
牙周组织是维系牙齿存在的基础，也是牙体组织营养来源及新陈代谢的重要组织，并与牙齿的功能密切相关，健康的牙周组织还能维护牙髓的防御机能。
解剖学证明：根尖至牙颈部的任何部位都可能存在侧副根管，以根尖及髓室底最多。在牙髓或牙周有病变的状态下，两者就会成为相互感染的通道。
一些学者研究证明：严重牙周病的牙髓相当部分有细菌侵入并出现炎症、变性、钙化等改变，这是因为牙周防御机制破坏之后，细菌可通过根尖孔或侧副根管进入牙髓，牙髓在发生炎症之后，又会加重牙周病变，形成恶性循环。
另一方面，牙周病患牙多有创伤合，会加重牙周病变发展；部分患牙还伴有能引起牙周炎症的龈下结石；有的还存在牙间隙暴露，尤其是磨牙区，不但会造成食物嵌塞，更成为菌斑集聚的重要场所，这些因素都会加重牙周病变的发展。
二、检查诊断
中晚期牙周病部分患牙伴有牙髓炎症状，多数以冷热刺激痛或咬合无力就诊，少数有急性牙髓炎症状。检查：某一侧温度测试有不可复性牙髓炎的结果，不同程度叩痛，此即牙周牙髓联合病变的Ⅱ型（过去称牙周牙髓综合症），又称逆行性牙髓炎，急慢性的都有，急性的有自发痛容易诊断，慢性的诊断标准有不少同行还未掌握。此外，部分病例可发展为牙髓部分坏死、牙髓坏死；还有的并发急性根尖周炎、慢性根尖周炎（图1）。
图1：牙周病导致急性根尖周炎
图2：牙周病导致慢性根尖周炎。
当然，相当部分患牙无症状，多在诊疗其他患牙时发现。无症状者不易引起患者重视，这也是导致牙列缺损乃至缺失的主要原因。
三、治疗方法回顾
对中晚期牙周病患牙，过去常规方法主要是牙周处理（包括刮治、翻瓣手术等）、调合及药物治疗，对有症状病例则采用去髓术。对采用上述方法仍未达到预期效果者，只能采取拔除患牙。
早在上世纪八十年代，国内外学者均有报道单颗牙联合病变的去髓术治疗，并取得较好的效果；近年来也有专家学者提出综合治疗，但仍然局限在牙周治疗或去髓术。而对于某一组患牙，乃至全牙列多数牙中晚期牙周病的多学科综合治疗，则鲜有报道。笔者在《实用牙髓病诊疗学》第二、三版中提出中晚期牙周病采用以去髓术为主的综合治疗，近十多年来接收的病例逐年增多，技术也逐渐成熟，使许多本应拔除的患牙得以保存，使一些本需拔除后行可摘义齿修复的病例实现固定桥修复，使患者的咀嚼功能得以提高，且舒适度好又不麻烦。但因条件所限，一些长桥的病例资料未能完整的呈现给同行，深感遗憾！
四、病例回顾
下面先把过去治疗的经过2年以上复诊的病例发布如下(此3例刊载在《实用牙髓病诊疗学》，现已追踪观察4-10年。
例1：43岁女性，咀嚼无力求诊，35松动Ⅰ°36松动Ⅱ°（为Ⅰ型牙周-牙髓联合病变），经综合治疗后功能恢复，跟踪随访已10年，虽根尖周稀疏影未能完全消失，但口内检查各项指标正常（图3）。
例2:61岁男性，咬硬物无力就诊，查;35松动Ⅰ°，36、37松动Ⅱ°，冷热试：（+），牙间隙大，经综合治疗后功能恢复，检查各项指标正常，已跟踪随访4年多（图4）。
上图为复查x片
例3：女性47岁，31松动Ⅱ°，31、32间有较大缝隙，综合治疗后两牙无明显松动，功能恢复，已跟踪随访5年（图5）。
复查x片
五、综合治疗措施
本人提出中晚期牙周病的综合治疗方法包括以下几个方面。
（一）去髓术
1、理论依据为什么要去髓呢？根据一些学者的研究认为：中晚期牙周病的患牙，大都存在着牙髓轻度炎症、变性、钙化等改变，这些病变中还可能有某些因素通过根尖孔或侧副根管对牙周造成损害；早期采用以去髓术为主的综合治疗，可以消除牙髓病变对牙周造成的损害，去髓后能阻断牙髓血供，使牙周局部血液重新分配，改善牙周血液循环，使松动的患牙变为牢固。
张晓霞等对14例20颗重度牙周炎患牙，做了单纯牙周治疗与牙周牙髓联合治疗的术后对比观察，认为选择联合治疗更有利于牙周骨组织再生。
从临床实践来看，绝大多数患牙在去髓术后若干时间，松动度逐渐减小，甚至是变得牢固，少数达不到理想程度的，还可以与邻牙一起行联冠修复。
2、适应证：中晚期牙周病患牙有三种情况需要行去髓术，一是有牙髓病变症状和体征，即诊断为联合病变病例；二是无症状，但松动度在Ⅱ°左右，经其他方法治疗未能改善；三是某些基牙旁的松动牙，去髓术后可作为辅助基牙。
临床上除了有症状之外，更多就诊的是无症状的患牙，这种情况如果是单颗牙，松动度在Ⅱ°左右，牙周附着丧失单面少于7mm，多面少于5mm（牙周附着丧失不多则效果更佳），X线片显示牙槽骨吸收少于2/3（采用联冠修复还可放宽条件），经其他方法治疗效果不佳者，也需要作去髓术，笔者称其为“干预性”去髓术。
图6是一名40多岁患者，24松动已近Ⅲ°，X片示近中牙槽骨已吸收严重，但远中牙槽骨尚完整。在患者强烈要求下，抱着死马当活马医的想法，勉强为其治疗，经去髓术并磨改牙齿形态，一个月后复诊松动度明显改善，4个月后复诊松动度仅剩1°。同样牙位及病变的有多例，治疗后均得以保存，最长已观察十多年。
术前x线片
3、方法步骤局麻去髓，根管吸干后置半干cp棉捻，暂封2天后复诊，换半干fc棉捻于根管口或髓室，封药5天后根充。
封化学类药物的目的：根据病理学改变，人体组织在受到轻微刺激时，会出现血管扩张、细胞及其代谢活跃等改变，根管治疗后的牙根大都出现牙周间隙消失，挺拔困难的现象，这与治疗时使用化学药物刺激有关。因此，适当使用cp及fc，对提高治疗效果不无好处，且FC封药5天以上具有固定残髓的作用（呈木乃伊状），对器械不能到达的侧副根管中的残髓，尤其是根管系统复杂且操作不便的多根牙，封fc有较大好处。
（二）牙冠外形修改
外形修改是针对某单颗后牙的修改，过去教科书都认为牙周病患牙要进行调合，目的是消除创伤合。笔者提出的外形修改，不但要磨改合面，而且还要磨改颊舌面，尤其是伴有合面磨损的倒钟形牙，可以将倒凹的部分磨除，使其成腰鼓形，有利于患牙的自洁作用，也有利于食物对牙龈的适当刺激。合面磨改主要是针对陡峭的尖嵴，降低其斜度，尤其是对咬合关系影响不大的辅助尖，可以多磨些，减少侧向阻力，对预防创伤合有积极的意义(图7)。即使没有创伤合，适当降低合关系，也有利于牙周组织的休养生息，对松动度的恢复不无好处。
（图7）牙体磨改图示
（三）牙周洁治与刮治
牙周洁治或刮治是大多数牙周病患牙的基础治疗手段，尤其是中晚期牙周病患牙，牙结石侵入深部是导致牙周病变加重、牙齿松动的主要原因，部分病例的邻面或根分叉处刮治较难，有的可在联冠修复时片切邻间隙后刮治，严重者需要作翻瓣手术才能彻底清除。
（三）药物治疗
中晚期牙周病除了菌斑及局部刺激因素外，细菌感染是大多数牙周病的主要原因。因此，几乎所有病例在去髓术后都需要抗厌氧菌药物配合治疗，这样才能取得良好的效果。笔者提倡使用奥硝唑加罗红霉素口服3天，严重者5天。罗红霉素对胃有轻度刺激性，有胃病的可以改为阿莫西林或螺旋霉素。中老年患者还可以加服中成药，一般体质或凉性体质用六味地*丸，热性体质用知柏地*丸。此外，涉及的牙数较多或炎症严重者还可以配用漱口水含漱。
（四）牙周夹板固定
一般用于前牙，尤其是下前牙，根据松动牙数目决定固定牙位，最好是选择一两颗健康的邻牙参与，固定点选择在各牙的舌嵴稍上方，采用细钢丝预弯成与牙列一致的形状，使钢丝与牙面密贴。牙面酸蚀后用复合树脂堆砌，但树脂不能进入间隙，防止松脱后致龋。
（五）联冠修复
这是相当部分病例需要选择的方法，也是综合治疗的主要手段，通过联冠变单、双根为多根，使松动度消失，利用集体力量抗击合力，使咀嚼功能得以恢复。联冠修复通过牙齿外形磨改，消除容易产生菌斑的邻面倒凹，还可以消除食物嵌塞的牙间隙，为牙周健康创造外部条件，在前牙有的还可增进美观（图8）。
联冠修复适用于以下几种情况。
1.松动度未能完全恢复对治疗后仍有Ⅱ°左右松动的患牙，牙槽骨吸收较严重，咀嚼功能未能完全恢复的后牙，采用联冠修复组成新的多根咀嚼单位，可以减小松动度并改善咀嚼功能；对单个牙松动也可酌情采用邻牙协助联冠修复，可选择近中或远中某一牙协助修复。对于Ⅲ°松动患牙，原则上不作保留。此种情况多见于牙石牙垢已侵入深部，难以彻底清除，有的甚至已发生根面乃至根尖吸收，勉强保留必然失败。但对个别处于急性期，牙周损伤不很严重，患者有保留的强烈愿望，死马当活马医，可以试保留。
2.合并有较宽的邻间隙患牙经治疗后松动度虽有改善，但合并有较宽的邻间隙，容易发生食物嵌塞；有的虽无食物嵌塞，但牙龈退缩形成的间隙容易使菌斑附着，也会加重牙周病变，至少不利于牙周病变的恢复，可根据情况选择修复方法。例如，两牙以上均为严重牙周病去髓的牙，治疗后仍有较明显松动，可做成联冠；如为单颗牙周病则酌情选择一颗邻牙协助联冠修复（图9）。
这是最近才完成的病例，上下颌磨牙均Ⅱ°松动，治疗后1°松动，因邻间隙大，联冠二氧化锆修复，修复后无松动度。
3.严重根分歧病变下颌第一磨牙根分歧较其他牙大，也最容易引起根分歧病变，其不但会引起根间骨隔严重吸收，且暴露的根分歧容易使菌斑积聚，牙垢、牙石逐渐增多，如不采取措施，就会继续向根方发展，导致周围组织吸收加重。采取分冠术使间隙处牙龈生长，重建牙齿外形，可以消除根分歧处菌斑及牙石牙垢，从而阻断病变发展。由于此类病例患牙松动度多较大，可根据情况选择邻牙协助联冠修复。
4.与固定桥基牙相邻的牙对拟作固定桥基牙相邻的患牙，如治疗后松动度未能恢复，也可作为辅助基牙与其他基牙一道形成联冠，在修复缺失牙的同时固定松动牙，可以起到互助互利的双赢之效图10。
中晚期牙周病患牙牙周组织病变多较复杂，尤其是合并邻间隙大的磨牙，在备牙前难以彻底刮治，牙龈炎症会继续存在。可先备牙备并进行牙周刮治，同时使用硝基咪唑类和抗生素，观察一段时间，待牙龈炎症完全消失再取印模，这样可以防止牙龈退缩后根部牙面暴露，使修复取得更好的效果。
5.联冠修复失败病例磨牙严重牙周病有的牙石牙垢侵入深部或根分歧处，有的还可并发根尖牙骨质吸收，这些病变在X线上难以显现，勉强的保留会导致个别病例失败。
七、定期追踪复查
牙周牙髓联合病变多为中晚期牙周病所致，患者大都存在一组甚至是全口多数牙牙周病，某一颗或一组牙在综合治疗之后，需要定期复查观察治疗效果，复查应包括咀嚼功能、松动度、叩诊、牙周袋深度及X线片等情况，同时要注意检查患者口腔卫生状况，对出现的问题作相应的处理。