作者介绍
赵玉宏
硕士/主治医师
医院儿童齿科总监
江西省口腔医学会预防口腔医学专业委员会委员
毕业于南昌大学医学院口腔预防专业，多次参加省内外科普比赛并获奖，于国内外口腔核心期刊发表论文多篇。临床工作十余年，对待儿童耐心细致，善于沟通。
擅长诊疗疾病：儿童及成人口腔常见疾病诊治及预防，以及儿童口腔复杂疾病诊治：低龄儿童龋、全口乳牙龋坏牙合重建、前牙外伤修复、乳牙美学修复等疾病。
孩子的口腔健康，我与您共同守护！
很多家长都是等到孩子说牙疼或者牙龈肿了才会带孩子去看牙，此时牙齿可能已从简单的龋病发展为较复杂的牙髓病或根尖周病，通过简单的充填已无法治疗患牙，需要进行牙髓治疗才有可能保存患牙。
牙髓病及根尖周病作为儿童口腔的常见疾病，每位儿牙医生都需要掌握正确的检查方法，作出准确的诊断，进行规范的治疗操作，以达到更好的治疗效果。
01
检查和诊断方法
1.收集病史：重点询问疼痛史及软组织肿胀史。
2.临床检查：
牙龈出现肿胀或瘘管是诊断根尖周病的可靠指标（注意：此时可能仍然有部份牙髓有活力）；
叩诊敏感提示牙髓病变可能处于炎症急性期；
牙齿异常松动也是牙髓严重病变的临床表现之一；
受乳牙解剖及组织学结构、儿童感知能力、语言表达能力影响，对乳牙不宜进行牙髓活力温度测试或电测试。
3.X线检查：拍摄根尖片及牙合翼片
根尖片牙合翼片
X线片注意观察：
龋病的深度及髓腔的关系；
髓腔内有无钙化，有无牙体内吸收；
根尖周围组织病变的状况和程度；
乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收；
恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨壁有无受损等。
02
临床表现和诊断要点
1.乳牙牙髓病：
牙齿多有龋洞或充填物，急性牙髓炎常位自发痛、阵发痛及夜间痛病史；慢性牙髓炎多数症状轻微，如牙髓已坏死多有牙齿变色；牙髓钙化、牙内吸收一般无明显临床症状，可通过X线片影像诊断。
右下第二乳磨牙牙内吸收
2.乳牙根尖周病：
（1）急性根尖周炎一般有深龋或外伤史，可有典型的咬合痛或自发性、剧烈持续的跳痛，牙齿松动明显，牙龈红肿不明显或根尖区肿胀、扪痛明显，未形成瘘管，X线上显示根周膜增宽；
（2）慢性根尖周炎可无明显的自觉症状，有的患牙可在咀嚼时有不适感，有的牙龈出现瘘管，有反复溢脓、肿胀史。确诊的关键依据是患牙X线片上根尖或根分歧区域骨质破坏。慢性根尖周炎急性发作的预后差。
左上第一乳磨牙根尖周炎累及根分歧区
03
乳牙牙髓治疗
1.乳牙冠髓切断术：适合乳牙深龋露髓或外伤露髓，乳牙部分冠髓牙髓炎。
（1）判断牙髓状态
冠部牙髓被切除后，如果出血轻微在2-3分钟后可止住的根髓组织，如果出血止住了，这就意味着牙髓组织有能力恢复，如果出血不止，就意味着牙髓存在不可逆性的炎症，应施行牙髓摘除术。
冠髓完全切除后的牙髓断面，髓室壁和髓室底无组织碎片，出血已被控制，髓室顶已被完全去除，为所有根管提供了进入路径
（2）乳牙牙髓切断术常用药物为：
*甲醛甲酚冠髓切断术（FC）
用1份FC和4分载体（3份甘油：1份水）稀释FC，放置5min，小棉球蘸取后放置牙髓断面上1分钟，然后用氧化锌丁香油水门汀盖于牙髓断面，用湿棉球轻压使其与根髓密切贴合。
*MTA/IRootBPPlus
直接盖于牙髓断面，盖髓剂厚度约2mm，用盐水棉球轻压使其与根髓贴合。
（3）治疗步骤：
实施牙髓切断术时，须全程采用外科无菌技术。首先应麻醉并使用橡皮障隔离患牙，去除所有龋坏组织及牙釉质悬突，在冠髓切除前无须尝试控制出血，齐根管口去除冠髓，保证髓室底上没有任何组织碎片附着，生理盐水冲洗髓室，生理盐水湿棉球轻压止血，依据选择的药物对牙髓断面进行相应处理后严密垫底充填，冠髓切断术后首选修复是不锈钢全冠（SSC），术后3个月首次复查，之后每6个月定期复查临床症状及X线。
2.乳牙根管治疗术：
适应症
A．各型急、慢性牙髓炎
B．牙髓坏死
C．急、慢性根尖周炎（病变局限）
禁忌症
A．无保存价值的患牙
B．髓室底穿通的患牙
C．X线可见明显的牙根内吸收
D．牙根病理性外吸收
E．根尖周病变累及下方继承恒牙胚
（1）乳牙牙根的稳定期：自乳牙牙根形成至牙根开始吸收这一牙根稳定的时期，是临床上牙髓病治疗和根管治疗最有利的时期，牙根吸收1/3以上或距脱落时间在1年以内者，不宜作根管治疗。
乳中切牙
2-4岁
乳侧切牙
2-5岁
乳尖牙
4-7岁
第一乳磨牙
3-6岁
第二乳磨牙
3-8岁
（2）乳磨牙根管数
上颌第一乳磨牙
3个根管
（近中颊根，远中颊根，腭根）
上颌第二乳磨牙
3个根管
（近中颊根，远中颊根，腭根）
可能有MB2
下颌第一乳磨牙
2-3个根管
（近中1-2个，远中2个）
如果近中有2个根，近中舌根很细
下颌第二乳磨牙
2-4个根管
（近中1-2个，远中1-2个）
（3）治疗步骤：乳牙牙髓摘除术通常在一次就诊中完成，但如果有化脓性坏死，分2-3次完成可以提高牙髓摘除术的成功率。
*临床检查：视诊、探诊、叩诊、松动度、牙龈情况
*术前常规X线片：根尖片-了解根尖周病变和牙根吸收情况
*局部浸润麻醉：提倡在局麻下摘除牙髓，若麻醉效果不佳或患儿不配合、对麻醉机过敏等原因才采用无砷失活剂。
*放置橡皮障，去净腐质，揭尽髓顶，去除冠髓，拔除根髓
*确定工作长度：手感+X线-参照术前X线片，估计根管工作长度，由于乳牙根尖孔位置不明确，特别是在牙根吸收情况下，所以一般来说，乳牙根管工作长度较X线片上根尖孔距离短2mm。
*根管预备：备至35-40#，根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。
*根管冲洗：乳牙根管系统复杂、根管壁薄，其根管预备不强调根管扩大和成形，主要是通过化学方法去除根管内感染物质，常用3%过氧化氢液、2%-5.25%次氯酸钠液交替冲洗根管。
显微CT图像下颌第二乳磨牙根管系统复杂
*根管消*：纸尖或棉捻干燥根管后，将氢氧化钙制剂置于根管内，暂时充填
*根管充填3-7日后若无症状，去除原封药，冲洗，吸干，有效隔湿，将根管充填材料直接挤压或用螺旋输送器注入根管内，小棉球于根管口处压实-乳牙根管充填材料仅可采用可吸收的、不影响乳恒牙交替的糊剂充填，如vitapex根充糊剂
乳牙根充材料VITAPEX
*术后X线评价：不满需要复充
*垫底后永久性充填或预成冠修复
注意事项
1.严格把握适应症
2.乳牙根端游恒牙胚，根管预备时严禁超出根尖孔
3.乳磨牙根管弯曲，呈抱球状，根管预备避免器械折断
4.乳磨牙为扁根，避免过度切割根分歧附近牙本质
5.不宜对乳磨牙牙龈瘘管进行深搔刮术，以防损伤乳磨牙根分歧下方的继承恒牙胚。
6.定期观察：3-6个月定期随访观察进行临床检查和X线影像学检查，如果牙齿无痛，牙龈健康，松动正常，影像学显示病变缩小或无变化，则说明根管治疗成功。如果影像学病变增大或出现新的病变则说明根管治疗失败
临床上遇到儿童患者可能需要牙髓治疗时，对牙髓状态作出正确的诊断非常重要，牙医应渐进式地考虑可能的治疗方案，在保守治疗的同时，也需要衡量治疗后可能存在的问题及治疗失败的风险后，选择远期效果最好、并发症最少、最保守的治疗方案。叶平团队介绍
泰康拜博口腔·叶平教授口腔团队由叶平教授领衔，以江西口腔泰斗蒋泽先教授为团队顾问，汇聚各学科优秀口腔医生，聚焦口腔种植、正畸、老年口腔、儿童齿科、美学修复、牙体牙髓、牙周、颌面外科、口腔黏膜等多学科，“三代同堂”的师生团队以医者仁心的专业品德、精益求精的专业精神、匠人匠心的专业态度，为每一位患者提供最佳口腔治疗服务，传递爱牙理念，点亮口腔健康之路。
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