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今日学习内容：
牙体牙髓病学（下）和牙周病学
牙体牙髓病学（下）
第三节牙髓病
一、可复性牙髄炎
可复性牙髄炎是牙髓炎症的早期阶段，在此阶段，牙髓炎症可以得到控制，牙髓可以恢复正常，故称为可复性牙髓炎。
1.患牙没有自发痛。
2.受温度刺激时，产生短暂尖锐的疼痛，刺激去除后，疼痛立即消失。
1.临床表现无自发痛，有刺激痛。
2.检査发现深龋或深窝洞，或其他牙体硬组织损害接近牙髓。
3.探诊敏感，无穿髓孔。
4.温度刺激敏感，刺激去除后疼痛消失。
1.去除刺激，消除炎症。
2.行间接盖髓术，待无症状后充填治疗。
二、急性牙髓炎
急性牙髓炎，又称有症状不可复性牙髓炎，是一种疼痛十分剧烈并且不可恢复的牙髓炎症反应，多为慢性牙髓炎的急性发作。
急性牙髓炎临床表现特点是发病急骤，疼痛剧烈。急性牙髄炎的疼痛具有以下特点：
1.自发性和阵发性疼痛。
2.疼痛常在夜间发作。
3.疼痛常不能定位。
4.温度刺激使疼痛加重。
1.典型的疼痛特点。
2.患牙可患有深龋、深牙周袋或其他牙体硬组织的实质缺损，近髓腔或已穿髓。
3.探诊剧烈疼痛。
4.叩诊无明显不适。
5.牙髓活力测试:温度刺激使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍持续。电活力测试，早期低于正常，晚期往往高于正常。
1.去除病变牙髓组织，保存患牙。
2.局麻下开髓、拔髓，也可封失活剂后拔髓。根据具体情况选择根管治疗或牙髓塑化治疗。
3.治疗条件受限或因根管形态复杂时，也可考虑作干髓术。
三、慢性牙髓炎
慢性牙髓炎，又称无症状不可复性牙髓炎，多为龋病所致的慢性炎症，也可由急性牙髓炎或其他牙髓损伤转变而来，病程较长，缺乏剧烈的自发性疼痛。
1.患牙无剧烈的自发性痛，但可能有较轻微的自发性钝痛。
2.有长期冷热刺激痛病史，去除刺激后疼痛持续较长时间。
3.有轻度咬合痛或叩痛。
4.一般可定位患牙。
5.X线照片检查可见根尖周间隙增宽或硬板模糊。
6.慢性增生性牙髓炎多发生于青少年乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大者，有红色肉芽组织充满龋洞，探时易出血。
1.既往可有自发痛史，或长期冷、热刺激痛，或有咀嚼食物痛。也可无明显自觉症状。
2.没有剧烈的自发疼痛，可有钝痛或胀痛，可以定位。
3.检查有深龋洞、深牙周袋或其他牙体硬组织疾患。
4.探诊可发现穿髓孔，探痛明显。也可无穿髓孔。可发现牙髓息肉。
5.叩诊不适或叩痛。
6.温度测试反应迟钝或敏感。
治疗原则为保存患牙。根据具体情况选择根管治疗、牙髓塑化治疗或干髓术。
四、牙髓坏死
牙髓坏死是指由于牙髓组织的急性或慢性炎症，或者创伤所致血液循环的突然停滞等因素造成的牙髓组织的局部或全部死亡。
1.患牙一般无自觉症状。
2.牙冠可变色。
3.局部牙髓坏死者可有不可逆性牙髓炎症状。
1.—般无自觉症状，部分患者可有牙髓炎症状。既往有自发痛史、外伤史、无肿胀史。
2.可査到深龋或充填物，或仅有牙冠颜色改变。
3.探穿髓孔无反应；部分患者探至牙髓深部时有痛感。叩诊轻度不适或无不适。
4.温度或电活力测试均无反应。
5.开放髓腔时可有恶臭。
6.牙龈无根尖来源窦道。
7.X线影像示根尖周组织无明显异常。
1.前牙作根管治疗，年轻恒牙先作根尖诱导成形术，再作根管治疗术。
2.后牙可作根管治疗或塑化治疗。
3.前牙变色可在根管治疗后作牙内漂白，或作贴面、全冠等修复。
第四节根尖周病
一、急性根尖周炎
急性根尖周炎是发生于牙根尖周围的局限性炎症，以剧烈的持续性自发痛和叩痛为特征。可由急性牙髓炎向根尖周组织扩展而来，但更常见的是慢性炎症的急性发作。
1.病变早期有咬合痛、浮出感和早接触，但初期用力咬紧患牙可暂时缓解疼痛。
2.病变发展可出现自发性持续性疼痛，患牙浮出和伸长感渐加重，轻叩患牙和用患牙咀嚼均会引起疼痛。疼痛范围局限，能定位。
3.急性牙槽脓肿形成后，脓液集中的部位不同，所表现的症状各异。
4.急性根尖脓肿有剧烈疼痛，患牙伸长感加重，咬合剧痛，不敢对牙合。患牙根尖部黏膜潮红，扪诊疼痛。
5.骨膜下脓肿有持续性、搏动性跳痛，患牙浮出感、松动，轻触患牙亦感到疼痛。所属淋巴结肿大，压痛。相应颌面部可形成蜂窝织炎而肿胀，患者呈痛苦面容，多伴有白细胞增多，体温升高等全身症状。
6.黏膜下脓肿时局部压力减低，疼痛随之减轻，骨膜下脓肿阶段所表现的症状均有所减轻，但有波动感，破溃后形成龈瘘。
1.病史多有牙髓病史或外伤史或牙髓病治疗史。
2.症状患牙疼痛特征从初期的轻微痛，逐渐发展到自发性持续性剧烈跳痛，从初期的咬紧牙疼痛减轻，逐渐发展到咬合剧烈疼痛甚至不敢咬合。患牙浮起、伸长感明显，疼痛能明确定位。
3.检査可发现患牙龋坏、充填物存在或脱落、牙冠变色等。叩诊疼痛甚至剧痛，患牙有不同程度松动。
4.脓肿形成阶段可见根尖区牙龈红肿，龈颊沟变浅，压痛并有波动感。严重的患者可出现全身症状。
5.除乳牙或年轻恒牙外，牙髓活力检测无反应。
6.X线片显示牙周膜间隙增宽，也可无明显改变，若为慢性根尖炎急性发作者，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。
1.消除急性炎症，解除疼痛症状。急性根尖周炎必须及时开放髄腔引流，根尖部骨膜下或粘膜下形成脓肿时须切幵引流。
2.消除病灶，保留患牙。急性症状控制后作根管治疗或塑化治疗。
二、慢性根尖周炎
慢性根尖周炎病程较长，症状较轻，没有明显的疼痛症状。病变类型包括慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、慢性根尖囊肿和根尖周致密性骨炎等。
1.—般无明显的自觉症状，有的患牙可有咀嚼乏力或不适感。
2.多有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。
1.既往可有疼痛和肿胀史。
2.无明显自觉症状，可有咀嚼不适。
3.叩诊不适，或轻度叩痛。
4.牙龈或皮肤可有窦道。
5.牙髓活力测试无反应。
6.X线片显示患牙根尖周有不同表现的X线.透射区。不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点。
（1）肉芽肿型:边界清楚，呈圆形或椭圆形透射区。
（2）脓肿型：边界不清，呈弥散性形态不规则的骨质破坏区。
（3）囊肿型：边界清楚，透射的囊腔周围有一条阻射的白线。
（4）致密性骨炎:局限的骨质致密阻射影像。牙龈窦道内插入牙胶尖的X线片可指示通过窦道引流的患牙。
根据根尖周病变的范围及性质决定治疗方案。
1.根尖周病变范围局限，通过根管治疗或塑化治疗保留患牙。
2.根尖周病变范围较大或为根尖囊肿，应该在根管治疗后观察一段时间，如病变扩大，应做根尖手术。
3.根尖病变范围过大，治疗预后不佳，可考虑拔除患牙。
第二章牙周病
第一节牙龈炎
一、慢性龈缘炎
慢性龈缘炎是指发生于游离龈和龈乳头的慢性炎症，是最为常见的由菌斑所致的牙龈炎，又称边缘性龈炎或单纯性龈炎。
1.―般局限于游离龈和龈乳头，严重时可波及附着齦，较多见于下前牙区。
2.游离龈和龈乳头变为深红或暗红色，边缘变厚，乳头圆钝肥大，质地松软脆弱，缺乏弹性，表面光亮。
3.龈沟可加深达3mm出或更多，探触时易出血。常以刷牙或咬硬物时出血为主诉症状，一般无自发性出血。
4.有刺激因素存在，如菌斑、软垢和牙石最为常见，也可有食物嵌塞或不良修复体等。
5.可有口臭或牙龌痒胀等不适。
1.龈沟加深，但结合上皮附着（即龈沟底）位置不变，无附着丧失。这是与早期牙周炎区别的主要点。
2.有的患者牙龈表面无明显红肿，但探牙龈沟后有出血，严重者可溢脓或有异味。本病一般无自发出血，应与某些可引起自发出血的血液病或急性坏死溃疡性牙龈炎等鉴别。
3.少数患者因食物嵌塞或不适当的剔牙而引起急性龈乳头炎时，可有明显的自发痛和遇冷热刺激痛，此时应仔细检査，以免误诊为牙髓炎。
1.本病在消除局部刺激因素后，炎症能明显消退。因此应做洁治术，彻底清除菌斑和牙石；纠正食物嵌塞或不良修复体等。
2.炎症较重时可配合局部药物治疗，可用1-3%过氧化氢液冲洗龈沟，龈沟内上浓碘甘油或碘甘油，必要时可用抗菌类漱口剂含漱。
3.有急性龈乳头炎时应先消炎，如局部冲洗上药，并去除局部刺激因素。
4.进行口腔卫生指导，定期复查和洁治，维持疗效，防止复发。
二、青春期牙龈炎
发生于青春期少年的慢性非特异性牙齦炎，其发病与牙菌斑的刺激及青春期性激素水平的变化有关，女性稍多于男性。
1.患者为青春期少年。
2.局部有刺激因素存在，如菌斑、软垢，萌牙、替牙部位，或有错牙合拥挤及戴各种矫治器等。
3.主要见于前牙，龈缘及龈乳头明显肿胀，乳头常呈球状突起，龈色鲜红或暗红、光亮，质地松软。
4.龈沟可加深形成龈袋，但附着水平无变化。
5.探诊易出血。
6.自觉症状可有刷牙或咬硬物时出血及口臭等。
1.青春期少年，男女均可发生。
2.局部有刺激因素，但无特殊服药史。
3.主要见于前牙龈乳头，以发红、肿胀等炎症表现为主。
4.青春期过后，病变可有所减轻，但若局部刺激不解除，则病变不会消退。
1.首先做洁治术，彻底去除菌斑和牙石的刺激，以尽快消除牙龈炎症。纠正不合适的矫治器、充填物等。
2.炎症较重者可局部药物治疗，如龈袋冲洗及袋内上药。
3.教会患者正确刷牙和控制菌斑的方法，保持良好的口腔卫生，建议定期复査并洁治，防止复发。
4.病程较长且牙龈过度肥大增生，虽经以上治疗仍不消肿者，可考虑做牙龈切除术及牙龈成形术，但术后仍可能复发。
三、妊娠期龈炎
妇女在妊娠期间，因女性激素水平升高，使原有的牙龈慢性炎症加重，有的患者还可形成状似肿瘤的牙龈肥大，称为妊娠期龈瘤或孕瘤（实质为炎症性肉芽组织而非肿瘤)，分娩后病损可自行减轻或消退。
1.自妊娠第2-3个月开始出现牙龈明显炎症，约8个月时达高峰。
2.龈缘和龈乳头明显肿胀、肥大，甚至有溢脓，牙龈呈鲜红或暗红色，质地松软而光亮，探之易出血，前牙区较多见。
3.刷牙及咬硬物时牙龈极易出血，或吮吸时易出血。
4.妊娠期龈瘤常发生于单个牙间乳头，一般在妊娠第3个月后发生，也可较早发生。为迅速增大的扁圆形瘤样病损，直径多在2mm以内，有蒂或无蒂。妊娠期齦瘤较大时常妨碍进食或被咬破而感染。
5.多有菌斑、牙石或不良修复物等局部刺激丙素，患者大多原来有慢性龈炎。
6.分娩1-2个月后，龈炎可自行恢复至妊娠前水平，妊娠期龈瘤可渐缩小。
1.发生于妊娠期妇女，一般口腔卫生较差。
2.可发生于全口牙龈，以牙间乳头处较多见。但孕瘤多发生于单个牙间乳头，颊、舌牙间乳头可同时涉及。
3.牙龈鲜红、松软、易出血。
4.服避孕药期间的妇女可有类似妊娠期龈炎的症状，诊断时应详细询问病史。
1.去除局部刺激因素，如做洁治术等，但动作要轻巧。在妊娠早期及时治疗龈炎，使炎症减轻到最低程度。
2.牙龈肿胀明显、齦袋有分泌物时，可用1—3%过氧化氢液和生理盐水冲洗，袋内尽量不放药，选用安全的含漱剂。
3.尽量用保守疗法，只对一些体积太大而妨碍进食或出血严重的患者，可酌情考虑做简单的手术切除。
4.进行细致的口腔卫生指导。
四、药物性牙龈增生
因长期服用某些药物，如抗癞痫药苯妥英钠、免疫抑制剂环抱素、以及钙通道拮抗剂如确苯地平、维拉帕米等而引起牙龈的纤维性增生和体积肥大。
1.有长期服用上述药物的历史。
2.唇(颊)俩和舌(腭)侧的龈缘和龈乳头实质性肥厚，乳头常呈球状或结节状突起并互相靠近或相连，严重时附着龈也明显增厚。增生的牙龈可部分或全部覆盖牙冠，甚至将牙齿挤压移位。
3.增生的牙龈质地坚韧略有弹性，呈淡红色，探之不易出血。
4.长期的牙龈形态改变，使局部失去自洁作用，菌斑、牙石堆积，可伴发牙龈炎症。
1.有长期服用上述药物的历史。应与无服药历史的牙龈纤维瘤病等鉴别，后者有时可有家族史。
2.牙龈呈实质性、坚韧、色粉，也可伴发明显的炎症。
1.最根本的治疗是与内科医师协商更换其他药物，或与其他药物交替使用以减轻本病。
2.去除一切局部刺激因素，如做洁治术、调牙合或修改不良修复体等。
3.对于增生严重并影响美观和口腔自洁作用的病例，可在炎症控制后做牙龈切除术和牙龈成形术，恢复牙龈的生理外形。
4.需长期服用苯妥英钠、硝苯地平、环孢菌素等药的患者，开始服药前和服药后应定期做口腔检査，清除局部致病因素，以预防发生本病和防止复发。
第二节牙周炎
牙周炎是一组由牙龈炎症扩展、波及到深部的牙周组织，造成支持组织破坏的疾病，其实质为慢性感染性疾病。因其致病菌、宿主反应、进展速度、对治疗的反应等方面的不同，可分为不同类型。牙周专科医生在详尽检査的基础上，应告知患者其疾病的程度及性质、可供选择的治疗方案、预期疗效、可能发生的并发症，以及患者本人在治疗过程中的重要作用。应讲清如不治疗会使牙周支持组织继续破坏，最终导致失牙。患者在此基础上作出知情选择，并进行良好的配合。在不具备牙周治疗条件时，口腔科医师应告知患者有牙周病，建议其到有条件的医疗机构去进行治疗。
一、慢性牙周炎
慢性牙周炎是牙周炎中最常见的类型。主要发生在成年人，但也可发生于儿童的乳牙列或青少年。通常病程进展缓慢，但也可发生快速进展。牙周炎的主要特征是:有牙周袋形成和牙槽骨吸收，导致牙周支持组织的破坏。
1.有牙周袋形成，袋底在釉牙骨质界的根方，即已有牙周附着丧失，有别于因牙龈肥大所致的假性牙周袋。
2.牙龈有不同程度的炎症表现，红肿、探诊出血、可有溢脓。炎症程度一般与牙石、菌斑的量一致。
3.X线片显示有不同程度的骨吸收，呈水平型或垂直型吸收。
4.多根牙的分叉区受累严重时，两个或多个分叉区可相通。
5.重度牙周炎可以发生患牙松动或病理移位。
6.牙周炎一般涉及多颗牙齿甚至全口牙，可分为局限型和广泛型。
7.根据牙周组织破坏的程度，可分为轻、中、重度。同一患者口腔内可同时存在不同程度的患牙，甚至可有健康或患牙齦炎的牙齿。应针对不同病情分别制定治疗计划。
8.可存在原发性或继发性咬合创伤。
1.探诊深度）3mm,有附着丧失）1mm。
2.牙周袋表面牙銀有红肿或探诊后有出血。
3.X线片示牙槽骨高度降低。
1.牙周治疗的总体目标是消除菌斑微生物及其他促进因索，消除炎症，控制牙周炎进展并防止复发；建立功能良好、舒适而美观的牙列；在有条件时争取牙周组织的新附着。
2.在全面检査和诊断的基础上，针对不同病情的患牙制定有针对性的全面治疗计划，包括可保留的牙齿、应拔除的牙、可能施行的手术、修复问题等。在治疗过程中，治疗计划可能进行必要的修改和凋整。
3.牙周炎的治疗是一项系统工程，应按一定顺序分阶段进行，主要包括基础治疗、手术治疗、维护期治疗。其中基础治疗是对每位牙周炎患者都应该实施的。
4.应指导患者控制菌斑，正确使用适合患者本人的方法。
进行龈上洁治和龈下刮治，去除牙石和菌斑。去除其他局部致病因素，如充填体或修复体的悬突及不良外形；充填龋齿；消除食物嵌塞；凋整咬合等。对洁治、刮治反应不佳或有急性炎症(如牙周脓肿）时，可用抗菌制剂作为辅助。发现影响牙周炎治疗进程的全身危险因素，例如糖尿病、吸烟、免疫功能低下、长期用药情况等，必要时可请内科医师会诊。基础治疗结束后仍需复查和进行必要的复治。若牙周病情未能控制，或有其他手术指征，应考虑进行牙周手术。在没有条件进行牙周系统治疗的情况下，医师应告知患者其牙周病情，并建议其到有条件的医疗机构进行治疗。
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