复杂根管治疗（磨牙区）
作者简介：孟戎，年毕业于*石河子大学，工作于*生产建设医院口腔科牙体牙髓科，主治医师。
摘要：
①25、26、27运用镍钛器械行根管治疗术。
②25双根管口，在其根上1/3融合，根尖1/3处分离，为2-1-2型根管。
③26根管再治疗术，其4根管分别为MB1,MB2，DB,P,其中MB1与MB2两根管在根中1/3处融合为2-1型根管。
④27颊侧缺损，颊倾严重，其4根管分别为MB,DB,MP,DP。
一诊
病史：
患者姓名：李X，性别：女，联系方式：xxxx，年龄：25岁，民族：汉，就诊时间：-3-15，过敏史：否认
主诉：左上后牙疼痛加重3天。
现病史：患者自述左上后牙2个月前出现冷刺激痛，近三天疼痛加重，自发痛、冷热刺激引起剧痛。于同年1月19日在外院治疗，效果欠佳（无病历），患牙疼痛反复发作，外院复诊时建议拔除。
既往史：既往体健，否认全身性疾病及传染性病史，否认药物过敏史。25、26、27有根管治疗史。有口服消炎药史（具体药物名称剂量不详）
颌面部检查：面型轮廓基本对称、协调，无突出及凹陷，面部皮肤色泽，质地未见明显异常，张口度偏小。
口腔内检查：25,26暂封材料暂封，27龋坏未去净。25远中邻面缺损，I度松动，叩诊（++），牙髓电活力测试无反应；26近中邻牙合面缺损，牙合面可见充填材料、继发龋；27颊侧缺损，颊向倾斜，髓顶未揭净，根管口未暴露，冷热刺激痛、探痛。26、27无明显叩痛。25，26间牙龈乳头向龋洞内增生形成息肉样物体，质软，有蒂，轻探出血。余牙未见明显异常。
口内初诊片：
初诊X线片：
影像学检查：X线片示25牙根尖区低密度影，形状不规则，边界模糊；26腭、远颊根管内见部分高密度阻射影。
诊断：
1.25慢性根尖周炎
2.26残髓炎
3.27牙髓炎
4.25、26牙龈息肉
术前CBCT：
诊疗计划：
拟行：
1.25,27根管治疗术
2.26根管再治疗术
3.牙龈息肉切除术
4.嵌体修复术
疗程、预后、及可能出现的并发症，及治疗失败的结局充分告知患者，患者签署知情同意书。
处理：
25、26去除暂封，26、27采用斯康杜尼1.0ml局部浸润麻醉，27制作假壁，安放橡皮障。去龋，揭髓顶，26去除根管内充填物，根据CBCT提示寻找根管口，25为B、P双根管；26分别为MB1，MB2，DB，P；27分别为MB,DB,MP,DP。
分别用手用预弯10#锉及机用PATHFLE根管锉逐号疏通根管至根尖狭窄处，根测仪确定工作长度，25分别为B17mm,P17mm；26分别为MBmm,MB.5mm,P17mm,DB17mm；27分别为MB18mm,DB17mm,MP17.5mm，DP16mm，插诊断丝拍X线片。
27四根管口连线成X型：
机用ProTaper+EDTA逐号扩至25B、PF3；26PF3、MB1、MB2、DBF2；27MB、DBF2，MP、DPF3。每次换锉均以纱布清洁器械残留牙本质碎屑，用3%次氯酸钠大量冲洗根管及根管超声荡洗，并回锉，试尖，封ApexCal一周。
二诊
检查：暂封完整，25、26、27叩诊（-），无明显不适，根管内未见渗出。
处理：Apexit-Plus根管糊剂和牙胶充填根管，暂封，X线片示根管恰填。
术后CBCT：
双激光切除牙龈息肉：
三诊：
检查：术后一周，25、26、27暂封存，叩（-），无松动，无自觉症状，牙龈未见红肿出血，转修复科行冠方修复。
修复科处理：25、26、27行牙体嵌体预备，去除薄壁弱尖及倒凹，硅橡胶制取模型，记录颌位关系，比色，封暂封，择期戴牙。
四诊：
检查：25,26,27暂封存，牙龈未见红肿及出血，无不适主诉。
处理：25,26,27试戴嵌体，边缘密合，粘结。
随访
术后2个月复查，患者无不适，叩（-），25无松动，拍X线片显示25根尖区低密度影区域减少，疗效可。
难度分析：
①牙体缺损过大：由于该病例27牙严重颊倾伴颊侧缺损，导致安放橡皮障过程中橡皮障夹固位困难，张口度偏小致口内操作困难。
②根管形态及数量异常：25根管分型为2-1-2型（在其根上1/3融合，根尖1/3处分离）。26牙4根管分别为MB1,MB2，DB,P（MB1、MB2在其根中1/3处融合为2-1型根管）。27牙四根管分别为MB,DB,MP,DP，根管口连线成X型。
③根管再治疗困难：该病例26牙为根管再治疗牙，既要去净原根管充填材料又要防止器械分离；寻找遗漏根管MB1、MB2。
讨论：
①该患者口腔环境较差，术前应进行洁治术，告知患者被拒绝，并签之情同意书。
②对于复杂根管术前CBCT可以提供准确的根管口影像及分布，对术者术中操作具有指导意义。
③因27牙严重颊倾伴颊侧缺损，致橡皮障夹不能固位，特制作银汞合金假壁，顺利安放橡皮障。
④26牙根管再治疗，完整去净原根管充填材料，寻找遗漏根管MB1、MB2。合理运用超声器械去除多余牙本质碎屑及肩领，充分暴露髓室底影像，利用髓室底发育沟位置寻找MB2。
⑤患者张口度偏小，27严重颊倾，致口内操作困难，完整揭净髓顶建立直线通路，为术者提供良好视野，防止根管预备过程中操作困难和器械分离等。
⑥此病例采用FOTONA双激光牙龈息肉切除术，方法简单易行，手术时间短，术中出血少，局部反应轻，无疼痛，术后愈合快。
不足：
①术前未能与患者有效沟通完成洁治术。
②牙体颊倾及牙体缺损过多的患牙安放橡皮障不熟练。
③未能完全掌握和应用口腔专业相机，在拍摄颊倾的27中微距模式无法提供有效补光，未能保留及提供完美视野的口内照片资料。
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