专家共识下肢深静脉血栓形成介入治疗护 - 牙龈痛病

TUhjnbcbe - 2021/1/21 11:11:00

文章来源:《介入放射学杂志》,,29:-

作者：中国静脉介入联盟，中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会

下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是深静脉血液异常凝结，导致血液回流受阻，肢体出现肿胀、皮温高、疼痛和功能障碍。血栓脱落会发生肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）等并发症，严重影响患者生活质量［1-5］。介入技术已成为我国下肢DVT首选治疗方法。年发布的《下肢深静脉血栓形成介入治疗专家共识（第2版）》指出，下肢DVT介入治疗应从安全性、及时性、有效性、综合性、长期性考虑，这需要医疗、护理和技术人员共同努力合作［3］。然而，国内尚无下肢DVT介入护理规范。为提高下肢DVT介入围手术期临床疗效，减少并发症发生，本共识集结国内介入领域45位医疗和护理专家，并遵循循证医学原则，总结国内外专家相关经验和研究进展，经多次专题会议讨论、充分修改后定稿。在抗凝治疗基础上，下肢DVT介入治疗包括：①下腔静脉滤器（inferiorvenacavafilter，IVCF）置入术、取出术；②溶栓治疗，如经足背浅静脉置入留置针行患肢浅静脉顺行溶栓、导管接触溶栓（catheter-directedthrombolysis，CDT）；③经皮腔内机械性血栓清除术（percutaneousmechanicalthrombectomy，PMT）；④经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）和支架植入术［2，5-9］。1临床常用溶栓药物［2，5，8-10］临床常用溶栓药物见表1。2专科评估及下肢周径测量步骤2.1专科评估［11-17］①评估患者生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等变化。②评估患肢症状/体征，如疼痛部位、评分、性质、持续时间、缓解方式，是否采取镇痛措施及镇痛效果；肿胀程度，有无浅静脉曲张；肢体体表皮肤温度、颜色、感觉的异常变化及足背动脉搏动情况；有无溃疡和/或感染等。③评估用药情况，如是否曾应用抗凝/溶栓药物；凝血功能及有无出血倾向，如皮肤黏膜是否出现瘀斑、牙龈出血、血尿、血便、头痛等症状。④评估有无心慌、胸闷、气喘、胸痛、咳嗽、咯血、发绀等PE症状。根据评估情况给予相应健康指导。2.2下肢周径测量步骤操作前准备：护士职业素质准备，备齐用物至患者床边，核查患者身份，解释操作流程并取得配合。予以床边隔帘遮挡，协助患者平卧，褪下双侧裤腿。操作中注重人文关怀，如肢体保暖、隐私保护等。测量下肢周径时，嘱患者下肢平放，放松勿用力。测量步骤：①标记髌骨上缘和髌骨下缘，量取髌骨中点并标记（图1①）；②标记髌骨中点向上15cm和髌骨中点向下10cm（图1②）；③皮尺上缘置于髌骨中点向上15cm处，测量肢体周径并标记皮尺下缘（图1③）；④皮尺下缘置于髌骨中点向下10cm处，测量肢体周径并标记皮尺上缘（图1④）；⑤同样方法测量对侧并记录；⑥测量时操作者沿标记线平放皮尺，皮尺紧贴皮肤，松紧度以皮肤不产生夹挤皱褶为度；⑦测量结束后用垫抬高患肢，要求患肢高于心脏水平20～30cm［2，5，11-12，14］；⑧协助患者取舒适卧位，治疗卡上记录测量值。注意事项［11-12，14］：①首次测量需同时测量患肢和健肢周径，以作对比观察，便于判断肢体肿胀程度；后续重点
　　CDT治疗——在影像技术导引下，经导管将溶栓药物通过间歇性脉冲注入或持续性匀速输注至血栓内部，达到溶解血栓的目的［2，5，19］。常规应用的溶栓剂为尿激酶，其剂量可参考患者全身状况、年龄、体重、血栓负荷及凝血功能等；常用剂量为20万～万U/d，推荐较小剂量（50万U/d）。对较长时间CDT治疗患者，溶栓导管保留一般不超过7d［2，19］。根据插管入路不同，CDT可分为顺行溶栓、逆行溶栓。CDT操作步骤及护理配合见表5。3.4PMT经大腔导管抽吸——8～10F导管鞘和导引管（推荐弯头导引管）经导丝方向插送至血栓栓塞处，用50mL或30mL注射器反复进行抽吸［2，5］。血栓清除装置消除血栓——将特制的导管插入血栓内进行粉碎或旋切、抽吸，即以机械方法将血栓清除［2，35-39］。目前国内可用的血栓清除装置有：①AngioJet血栓清除装置。将一定剂量溶栓剂（20万～25万U尿激酶溶于mL0.9%氯化钠溶液）高压喷射入血栓内部，加大与血栓接触面积后击碎血栓，再行血栓抽吸（可称为化学物理偶联血栓减容），适用于下肢静脉急性期血栓。②StraubAspirex血栓清除装置。该装置是在高速旋切的同时进行抽吸血栓，适用于下肢静脉急性期和亚急性期血栓。PMT操作步骤及护理配合见表6。3.5PTA与支架植入术［2，5，40-41］PTA是一种用球囊、导管对狭窄/闭塞血管进行扩张，扩大狭窄/闭塞处血管腔，恢复其原先管腔形状的介入手术方法。支架植入术中支架的优势是支架通过血管腔进入狭窄/闭塞部位释放并膨胀至设定口径，持久支撑血管壁而维持血管通畅。PTA、支架植入术操作步骤及护理配合见表7。4疗效评价［2，11-12，40-41］①患肢消肿程度：测量治疗前和治疗结束时患肢与健肢腿围周径，并计算患肢与健肢周径差。肢体消肿率＝（溶栓前腿围周径差-溶栓后腿围周径差）／溶栓前腿围周径差×%；②血栓清除率：根据患者手术前、后血管造影图像，评估血栓清除率（＜50%为Ⅰ级，50%～99%为Ⅱ级，＞99%为Ⅲ级）。5术后护理5.1体位、活动、饮食护理体位护理——患者回病房后，首先观察穿刺点有无出血，监测生命体征。①留置溶栓导管/鞘管患者宜取仰卧位或低半坡卧位，避免端坐位，防止管道打折或穿刺部位渗血；②卧床期间继续患肢抬高，高于心脏20～30cm；③协助患者定时轴线翻身，防止下肢屈曲引起管道移位、滑脱。活动护理——①经股静脉穿刺者术侧肢体伸直制动6h，卧床休息24h［14，48］，病情允许即可下床活动。②患侧小腿深静脉置管溶栓时，需延长术侧肢体伸直制动时间至拔管后6～12h；若经健侧股静脉“翻山”至患侧逆行溶栓，则双下肢需伸直制动［3，14-16，49］。③颈静脉穿刺者［14，46］头部不可大幅活动，活动范围双向不宜超过30°，以防局部出血，血肿压迫气管。卧床休息24h，病情允许即可下床活动。④指导患者床上进行踝泵、肌泵运动，以利于静脉回流，减轻患肢肿胀［50-51］。⑤导管/鞘管拔出后，在药物抗凝、经评估患者耐受且无禁忌情况下，穿梯度压力袜（graduated

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