后牙邻面龈下龋坏修复，这是一个很棘手的临床问题，邻面龈阶（即缺损区域的底部）被牙龈覆盖，难以直视，给成形片系统的使用带来很大困难，在临床工作过程中给我一度带来很大的困难。
我曾经查阅大量资料，试图来顺利解决这一棘手问题，今天我将我的原创方法分享给大家，欢迎大家多多针对这一方法提出宝贵意见，最后我也阐述其余治疗方法。
图1：发病原因
成形片放置不合理易形成树脂悬突，压迫牙龈，诱发牙龈乳头炎等并发症，常发生如下图的情况，给患者带来很大的痛苦。
图2.不良充填导致的树脂悬突
与患者介绍了治疗方案，患者选择树脂修复
原创‘改良画线指导预弯成形片推龈技术’
创伤小，周期短，费用低
主诉：左下颌后牙牙龈肿痛3个月。现病史：患者左下颌后牙牙龈肿痛3个月，曾于外院治疗，症状缓解，近1周前症状加重明显，自服抗感染药物效果不佳，来我院就诊。给予抗感染治疗，上碘甘油处理，1周后症状好转，患牙无叩痛，牙龈无红肿，要求下一步治疗。既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病等全身系统性疾病。患者有哮喘史，经雾化治疗后目前处于稳定期，颞下颌关节紊乱史，不能耐受长时间张口，否认高血压、糖尿病、乙肝等病史、否认过敏史，家族遗传史、传染病史，药物过敏史。口内检查：36远中邻牙合面、37近中邻牙合面见充填物，边缘继发龋，龋坏延伸至龈下，牙龈无异常。叩痛（-），冷热刺激痛（-），同对照牙，松动（-）。36牙，37牙牙髓电活力测试正常。X线片检查：36远中邻牙合面牙体组织密度减低影像，延伸至根面，近髓，根尖周未见明显异常。37近中邻牙合面见牙体组织密度减低影像，延伸至根面根尖周未见明显异常。牙槽间隔水平吸收，骨上袋（见图3-B）。图3.术前口内照和X线片检查
36，37牙继发龋/不良充填体第一步：去除不良修复体可见牙龈红肿。难点：复制出邻面龈阶断面的形状，利于成形片快速准确放置应对：排龈线双线推龈，在排龈线上涂薄薄的一层流动树脂，光固化灯固化取出（图4，5），根据排龈线形态画线借助小三口钳预弯成形片（图6-C，D）。图4：去除不良修复体，排龈，在排龈线上涂薄薄的一层流动树脂，光固化灯固化取出
图5.取出的光固化定形好的排龈线
图6根据排龈线上固化流动树脂的形状画线指导预弯成形片
图7.术中应用的成形片系统
图8.将上面成形片成功放置以后，用小头刮匙对洞底腐质进行刮除，观察腐质颜色和洞底硬度。
第2步：自酸蚀，制作流动树脂假壁，变II类洞为I类洞，树脂斜分层洞衬充填图9.树脂充填器械与树脂不相粘，保证洞底压实树脂，对龈下龋坏充填非常重要。
第3步：调整咬合（蓝，红咬合纸配合对正中、侧方咬合进行高点调整）第4步：牙线顺利通过邻间隙，充分抛光图10.抛光时用的器械5.术后照6.患者术后1年来拔智齿拍摄的曲面断层片
对照与思考
由于龋坏位于龈下，龈沟液的微渗是目前存在最大的问题，我是通过将成形片与龈下牙体组织进行最大程度贴合，再加上合适的楔子加以固定后，气枪吹干，快速流动树脂恢复II类洞为I类洞来减小微渗。
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不足及展望1.龈沟液微渗问题没有得到完全的解决，相信随着“湿粘接”技术的发展可以降低龈沟液微渗带来的影响。
2.画线指导预弯成形片未能与断面精准贴合，希望未来可以开发一套达到精准预弯成形片的“豆瓣系统”。
3.临床中也有治疗邻面龈下龋坏的其余方法，客观的讲，也存在亟待完善的地方，例如：①、将患牙通过牵引的方法牵出，将龈下龋坏的边缘暴露出来，但是会导致后牙咬合升高，需要调牙合，同时会出现牙本质过敏的症状的出现。且龈下龋坏通常伴有局部牙槽骨吸收引起的深牙周袋，单纯伸长患牙不能解决深牙周袋的问题。②、冠延长术，切除部分牙周组织适当延长牙体组织。局部冠延长术会加大邻间隙容易引起水平型食物嵌塞导致继发龋或形成牙周炎。另外术中局部去骨容易暴露牙根引起牙本质过敏。③、实施牙龈切除时也存在一些制约因素：安装心脏起搏器患者，禁止使用电刀；牙科恐惧症患者对电刀恐惧；用斧形龈刀或15号刀片，止血困难，术后二次修复周期长；有些患者不能接受牙龈切除术；附着龈过窄，不能实行牙龈切除术等。4.费用问题：在临床工作中，具有树脂修复诉求的患者不在少数，综合各种办法，能实现树脂恢复的话，可以达到创伤小，周期短，费用低的目的。任何方法的疗效都需要循证医学的验证，我对之前治疗过的患者也进行了随访，目前来看恢复较好，尚无继发症状出现，长期疗效会及时的报道，欢迎各位同行多多提出宝贵意见。作者：王凤泽
瑞士巴塞尔大学口腔医学博士
第四*医大学口腔医学硕士
《微创拔牙病例精解》主编
国内外发表论文12篇
北京口腔医学论坛优秀论文/优秀病例，三等奖，首届长城种植论坛优秀病例，第21届、22届口腔全科医学大会，第12届国际再生医学及干细胞大会演讲嘉宾。腾讯医典特约作者
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