基本信息：
姓名：周某某性别：女年龄：49就诊时间：-10-27
主诉：要求继续治疗右上后牙。
现病史：右上后牙一个月前因疼痛在外院开始做根管治疗，未治疗完全，症状缓解之后要求转诊我院继续治疗。
既往史：无特殊
过敏史：否认过敏史
家族史：无特殊
全身状况：体健
口内检查：
14髓腔开放，可见棉球，近远中邻牙合面龋坏，无探痛，叩痛（+），I°松动。牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿。15髓腔开放，可见棉球，近远中邻牙合面龋坏，无探痛，叩痛（士），I°-II°松动。牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿。16髓腔开放，可见棉球，近远中邻面龋坏，无探痛，叩痛（士），不松动。牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿。17髓腔开放，可见棉球，近中邻面深大龋坏，无探痛，叩痛（士），不松动。牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿。
影像学检查：
（1a）14、15根尖片平行投照
（1b）16、17根尖片平行投照
CBCT检查:
（2a）14、15冠状面
（2b）16、17冠状面
（2c）16、17可见髓室
（2d）16MB、DB根管钙化
（2e）16MB、DB根管影像显现
（2f）17DB根管钙化
（2g）17DB根管影像
水平面
X线片显示：14冠部低密度影达髓腔，根管内无充填物影像，根尖周牙周膜增宽。15冠部低密度影达髓腔，根管内无充填物影像，根尖周牙周膜增宽。16冠部低密度影达髓腔，根管内无充填物影像，根尖周牙周膜增宽；CBCT水平面显示MB、DB根管钙化不通。17冠部低密度影达髓腔，根管内无充填物影像，根尖周牙周膜增宽；CBCT水平面显示DB根管钙化不通。
治疗计划：1.14、15、16、17试行根管治疗+桩核冠修复
处置：
已告知患者病程、病情、治疗计划、预后及费用，患者知情同意并签字。
由于患者多个牙开髓，并考虑其是外地人，所以我们的治疗流程是多个牙交叉进行治疗，根据治疗时间的长短，治疗当天会在上下午分开治疗，减少单个治疗时长，避免张嘴时间过久，对颞下颌关节造成损害。
14、15取出髓腔内置棉球，去净近远中邻面的腐质后，上邻面修复系统，树脂修复加固侧壁，清理髓腔及根管，生理盐水冲洗，干燥，髓腔内放置酒精棉球，暂封。
14上橡皮障，根管显微镜下，揭顶，探及2个根管口，分别为B、P，根管口无探痛，手用SS锉通畅根管至15#，机用proTaper,预备根管BWL=13mm,PWL=13mm,生理盐水+2.5%Naclo交替冲洗，超声荡洗，干燥，插主牙胶尖拍X线片示达WL，干燥，ipootSP+冷牙胶垂直加压充填，拍X线片示恰填，暂封。
15上橡皮障，根管显微镜下，揭顶，探及1个根管口，根管口无探痛，手用SS锉通畅根管至15#，机用proTaper,预备根管WL=13mm,生理盐水+2.5%Naclo冲洗，超声荡洗，干燥，插主牙胶尖拍X线片示达WL，ipootSP+冷牙胶垂直加压充填，拍X线片示恰填，暂封。
（3a）14、15试尖片
（3b）14、15根充片
16、17取出髓腔内置棉球，去净近远中邻面的腐质后，上邻面修复系统，树脂修复加固侧壁，清理髓腔，生理盐水冲洗，干燥，髓腔内放置酒精棉球，暂封。
17上橡皮障，去暂封，根管显微镜下，揭顶，去除髓腔钙化物，探及到2个根管口MB、P。根管口无探痛，少量出血及溢脓，使用超声尖去除DB根管口钙化物，根管不通畅，疏通钙化根管。手用SS锉通畅根管至15#.机用proTaper,预备根管MBWL=14.5mm,DBML=15mm,PML=16mm,生理盐水+2.5%Naclo冲洗，超声荡洗，干燥，插主牙胶尖拍X线片示达WL,ipootSP+冷牙胶垂直加压充填，拍X线片示恰填，暂封。
（4a）17探查阻塞根管
（4b）17根管充填后
16上橡皮障，去暂封，根管显微镜下，揭顶，去除髓腔钙化物，探及到2个根管口MB、DB、P。根管口无探痛，MB、DB不通畅，超声尖去除髓腔钙化物，MB、DB不通，经过两次超声尖疏通根管，MB疏通，DB根管阻塞不通，手用SS锉通畅根管至15#.机用proTaper,预备根管MBWL=17mm,PML=15.5mm,生理盐水+2.5%Naclo冲洗，超声荡洗，干燥，插主牙胶尖拍x线片示达WL，ipootSP+冷牙胶垂直加压充填，拍X线片示恰填。
（5a）16探查阻塞根管
（5b）16试尖片
（5c）16根充片
不足之处：
1.本次术前未留取患者口内照
2.由于16多次疏通阻塞根管，髓室底变薄，为防止髓室底穿通暂缓疏通阻塞根管，最终在DB尚未疏通的情况下，充填其他根管，继续观察。
了解：什么是根管钙化？
根管钙化是牙髓钙化后的一种表现形式，可以是一种增龄性变化。随着年龄增长，牙髓组织内血管数目减少，胶原纤维增加，同时继发性牙本质沉积，管腔缩小、根管狭窄，最终造成根管内不同程度的钙化或阻塞。牙髓钙化也可以是牙髓的一种主动性修复性反应，牙髓组织在龋病、牙周病、创伤、磨损等刺激下产生防御反应，受损的牙髓细胞通透性增加，钙离子内流增加，细胞内磷酸盐基团与之共同沉淀，以变性坏死的牙髓细胞为钙化中心形成钙化灶，且成牙本质细胞加速分泌反应性牙本质，最终导致牙髓钙化形成髓石或弥漫性钙化，堵塞根管。
讨论：临床上当根管钙化阻塞时，有哪些方法可以疏通钙化根管？
1.疏通根管口
1.1根管系统解剖特点
单根牙根管口常位于髓室中央，多根牙的根管口常位于牙尖下方髓室底;钙化物常呈现高度透明的淡*色，而髓室底呈现暗灰色;伴有慢性感染的患牙根管口周围的钙化牙本质颜色较深，深色牙本质中即存在根管口。
1.2显微超声技术
根管显微镜下细微解剖结构被放大，有助于区分钙化物和髓室底之间颜色和质地的细微差别，发现可疑钙化根管口。结合超声器械震荡释放的能量去除根管口阻塞物，更利于准确发现钙化根管口。
1.3影像学检查
X线牙片和CBCT也是定位根管口的有效方式。X线牙片可初步了解髓腔及根管钙化情况，判断根管口位置，但由于二维成像，对多根牙的根管口具体位置无法准确判断。CBCT可清楚观察根管口位置，明确多根牙多个根管口的相对位置关系。
1.4染色法
使用1%亚甲蓝染液染色，继发性钙化牙本质不能吸收亚甲蓝，故深蓝色的为钙化根管口。碘酊涂布髓室底后用稍干酒精棉球脱碘，明显着色处即为钙化根管口。
1.5浸泡法
次氯酸钠溶液浸泡并溶解髓腔坏死组织，产生气泡处即为钙化根管口。
1.6透照法
光导纤维诊断仪透过不同组织产生亮度差异。若置于颊舌侧照射牙冠，黑色处为根管口;若照射靠近牙根突出处的软组织，较亮处为根管口。（染色法、浸泡法、透照法的效率目前还没有明显定论）.
2.疏通根管
2.1C型先锋锉的应用
C型先锋锉是针对狭窄、弯曲及钙化根管而设计的手动器械，与K锉比较，其尖端硬度高且无切削能力、后部韧度好抗折能力强，易于进入狭窄堵塞的根管，穿过钙化物周围腔
隙，并更好地适应根管弯曲度，保持根管的原有形态和方向，避免偏移或穿孔。对于弯曲或根管下段钙化等难度较大的磨牙钙化根管，超声器械使用受限时，可用C锉结合EDTA分次疏通，提高治疗的成功率。
2.2显微超声技术
显微放大系统可提供良好光照和放大效果，帮助术者准确判断根管走向和钙
化物分布。超声产生的空穴效应、声波效应、搅动效应、热效应可提高牙本质碎屑和玷污层的溶解清除，清除根管内钙化物，疏通细窄根管。
2.3化学预备
EDTA和NaClO联合使用时，可以去除更多钙离子，有助于牙本质脱矿，还可产生大量气泡高效地去除牙本质玷污层，同时帮助器械获得润滑和更高的切削能力。
2.4CT导板技术
使用CBCT和口内扫描仪获取牙齿信息，电脑软件处理数据构建三维结构，最后使用3D打印技术制作个性化导板和器械，疏通阻塞根管。（适用于较直的根管）
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