目录：
1、牙髓组织组成、牙髓细胞功能及临床意义
2、病例报告
3、总结（适应症、其与氢氧化钙牙髓切断术区别与联系）
牙髓组织组成、牙髓细胞功能及临床意义
病例报告
病例1“牙髓再生”对于牙根形成是必需的吗？[2]
病史及检查：
一名8岁男孩因上颌前牙疼痛1天就诊。几个月前该患者上颌前牙曾受外伤，未进行过任何处理。口内检查发现11近中切角斜行折断至冠中1/3，舌侧可见一直径约1mm露髓点，探痛（-），冷刺激（-），叩痛（+），无松动，牙龈形态、颜色正常。11牙髓电活力测试无反应，X线示11根尖孔未闭合且根尖处暗影。诊断：11慢性根尖周炎急性发作治疗计划：知情同意。11拟行RCT或根管内炎性活组织保存术。
临床操作步骤、术后回访：
11上橡皮障，局麻下开髓（探诊冠髓无活力）→60#K锉轻探入根管定长→大量2.5%次氯酸钠溶液冲洗根管→无菌吸潮纸尖干燥→螺旋输送器根管内置入氢氧化钙糊剂→Cavit（一种暂封材料）、玻璃离子双层暂封。
术后第19天：11无明显不适。11上橡皮障，局麻→去暂封→2.5%次氯酸钠轻柔冲洗根管、干燥→Augmentin（一种含钙生物制剂）+抗生素粉末+无菌生理盐水调和至糊状→螺旋输送器根管内置入→暂封。
术后第5周：11无明显不适。11上橡皮障，局麻→去暂封→2.5%次氯酸钠溶液冲洗+手用锉轻柔去除管内糊剂→干燥→手用锉刺激根尖出血→10分钟后，Collacote(一种盖髓生物制剂)置于根管口下3-4mm→MTA覆盖根管口上方→棉球+暂封。
术后第6周：11去暂封及棉球，探查MTA固化良好，复合树脂充填。
术后第9、12、17个月复查：11牙冠逐渐变色，叩痛（-），牙髓温度测试及电活力测试均无反应。X线示11根尖暗影逐渐减小。
术后第17个月：11牙冠变色，叩痛（-），X线示11根尖孔闭合，根尖暗影消失。考虑11牙髓无活力且牙冠变色，知情同意，11拟行RCT及漂白术。11去除根管内原药物，摘除根髓，根管消*→根管永久充填及髓腔内置漂白药物（过硼酸钠盐水混合物）→每3周更换一次，持续6周→复合树脂充填。
图1-1（A）右上颌中切牙（牙位11）冠折，初诊照（B）11舌侧照，注意露髓孔（C）11扩大穿髓孔，放置生物制剂于根管上段及髓腔内（D）11牙髓再生治疗和树脂修复（E）术后31个月随访，注意11牙冠变色（F）11漂白和树脂修复
图1-2（A）11术前X线片示根尖孔未闭合（B）上颌前牙咬合翼片示11根尖暗影（C）11根管内探诊，诱导出血后于血凝块上覆盖MTA及Collacote生物制剂，封闭冠部（D）术后17个月示11根尖暗影消失，根尖孔闭合（E）术后31个月随访（F）11根髓摘除，确定工作长度（G）RCT后8个月
病例2慢性根尖周炎且牙根未发育完成的年轻恒牙的“牙髓再血管化治疗”：一例病例报告[3]
病史及检查：
一名12岁女孩右下颌后牙疼痛3天。口内检查发现右下颌第二前磨牙（牙位45）远中牙合面畸形中央尖且磨损处见细小龋洞，探痛（-），冷刺激（-），叩痛（+），无松动，45远中根尖牙龈处可见一5mm*2mm窦道，触诊不适。牙髓电活力测试：45无反应，46正常。X线片示45根尖孔（直径约2mm）未闭合，根尖处有一直径约9mm圆形暗影，根的远端部分有明显的外部炎症吸收。诊断：45慢性根尖周炎急性发作。治疗计划：知情同意。45拟行RCT。
临床操作步骤、术后回访：
45上橡皮障、局麻→根管显微镜下10#K锉探入根管，患者有疼痛不适症状（这说明45并不是死髓牙，根管内仍然有残留的活髓组织,临床判断从牙髓坏死改为牙髓部分坏死）。知情同意，45拟改行根管内炎性活组织保存术。
冲洗、干燥：6％次氯酸钠冲洗冠状出血部分→无菌盐水溶液冲洗→2％氯己定冲洗并髓腔内静置5分钟，在此期间不需使用任何仪器→干燥根管上端、髓腔。
置入生物制剂：根管上端置入MTA→根管口置入一薄层热牙胶封闭MTA（防止MTA被冲走）
冠部封闭：37%磷酸酸蚀釉质层→冲洗、干燥→去除根管口热牙胶→垫底、树脂充填。
窦道处理：表麻下切开引流→0.12%氯己定冲洗。
全身用药：阿莫西林、布洛芬。
术后2周：患牙无明显不适。45叩痛（-），X线示根尖孔及根尖暗影无明显变化。窦道体积减小，0.12%氯己定冲洗。
术后6周：患牙无不适，45窦道已完全愈合，叩痛（-），X线示根尖暗影面积减小，根尖孔处管壁厚度明显增加，未行额外处理。
术后7周：45叩痛（-），X线示根尖处暗影密度增高，牙周膜重建，根尖孔闭合。
术后13、19个月：45X线示根尖暗影完全消失，牙根发育完成。
图2-1（a）45远中可见窦道，远中合面见釉质矿化不良（b）2周后45远中窦道明显缩小（c）6周后窦道完全愈合（d）7个月可观察到45有正常的牙龈轮廓
图2-2（a）45远中合面点状龋损（b）45控制出血后，管中可探察到活组织（c）将MTA置入到根管中（d）复合树脂充填，封闭冠部
图2-3（a-b）45初诊根尖片,45合面釉质内陷且根尖孔未闭合，根尖约直径9mm圆形暗影（c）生物制剂MTA置入根管中上端，冠部树脂充填封闭（d）术后2周根尖片。
图2-4（a）术后6周根尖孔管壁厚度增加（b）术后7个月牙周膜重建，可见牙周硬骨板，牙根逐渐形成（c）术后13个月硬骨板厚度进一步增加，牙根形成（d）术后19个月根尖孔闭合，根尖暗影消失
病例3：一例患增生性牙髓炎、牙根内吸收合并根尖周炎的恒磨牙，保存其根管内炎性活髓的病例报告[4]
病史及检查：
一名35岁男性患者左侧下颌第一磨牙咬合痛1月。口内检查发现36合面银汞充填物，充填物周围见继发龋，探诊疼痛并出血，叩痛（+），无松动。X线示36远中龋损至髓腔，近中根、远中根上端均有牙根内吸收，根分叉及近中根尖处见暗影。患者病史无特殊发现。诊断：36慢性根尖周炎、牙根内吸收、增生性牙髓炎治疗计划：知情同意。36拟行根管内炎性活组织保存术。
临床操作步骤、术后回访：
36上橡皮障→0.2%氯己定漱口，2%利多卡因+1：10万肾上腺素局麻→去除银汞合金见髓腔内牙髓息肉→裂钻切除息肉→2-6#G钻敞开根管口，大量无菌生理盐水冲洗→将浸泡过氯己定的无菌棉球置于根管口，压迫、止血3分钟→髓腔内不出血时将调和好的calcium-enrichedmixture(CEM，一种盖髓的生物制剂)轻柔置入根管上端→垫底、冠部树脂充填封闭。
术后1周：患牙无明显不适，叩痛（-）。
术后6个月：患牙无不适。X线示36根尖及根分叉处暗影消失。
图3（A）术前X线片（B）髓腔内牙髓息肉（C）摘除牙髓息肉（D）干燥、止血，置入CEM（E）置入MTA及冠部封闭（F）术后6个月牙周膜重建，根尖及根分叉暗影消失
病例4：一位癫痫患者上颌前牙因外伤根颈处折断的临床治疗与管理：5年随访病例报告[5]
病史及检查：
一名7岁女孩因癫痫发作摔伤上颌前牙1天。口内检查发现11根颈1/3处水平折断，冷刺激不敏感，叩痛（+），Ⅰ°松动。牙髓电活力测试无反应。X线示11根尖孔未闭合。治疗计划：知情同意。11拟行松牙固定术。
临床操作步骤、术后回访：
上颌前牙上橡皮障，局麻下12、11、21单纤维“钓鱼线”+复合树脂弹性固定11。
术后20个月：癫痫再次发作，弹性夹板损坏，11冠部断端移位。知情同意，11拟行拔除冠部断端，保留残根及根管内炎性活组织治疗术。局麻下拔除断端，置4°平衡盐溶液中备用→残根断端止血、干燥，置MTA，包埋牙根，牙龈对位缝合→1周后拆线→牙龈完全愈合后，16、26带环+改良Nance弓+树脂基托包埋断端天然牙修复11。
术后5年：X线片示11残根周围牙槽骨健康，患者对修复效果较满意。
图4-1初诊11术前X线片
图4-2术后20个月X线片
图4-3术后5年
图4-4术后5年x线片
病例5：三颗上颌切牙根折后的“活髓保存术”：13年跟踪回访[6]
病史及检查：
一名23岁女性患者，6个月前因上颌前牙受外伤于外院行“松牙固定术”，现转诊至我院求继续治疗。口内检查发现13-23金属唇弓+复合树脂固定装置，22舌侧见树脂充填物。X线示12根颈1/3水平折线，11、21根中1/3斜行折线，22舌侧充填物阻射影，未行RCT，牙根均发育完成。牙髓活力测试12、11、21、22均敏感。治疗计划：知情同意。12、11、21、22拟行松牙固定术，22拟行RCT。
临床操作步骤、术后回访：
上颌前牙上橡皮障、局麻→22行常规RCT。
松牙固定装置维持12个月（因为12牙从根颈1/3处水平折断）。12个月后拆除固定装置。12、11、21牙齿动度并未增加且牙髓活力测试均正常。
术后13年：12、11、21牙齿动度在正常范围内且牙髓活力测试正常。
图5（A-C）术前X线片（D-F）术后13年回访X线片示12、11、21断端模糊且有矿化组织形成（G-J）术后13年CBCT
临床操作步骤小结
上海交通医院口腔科汪俊教授提出“露髓时间和露髓孔大小是影响牙髓治疗的因素，但不是决定性因素！根管内炎性活组织保存分为两步法和多步法。两步法，第一次就诊：根管清理、封药；第二次就诊：生物制剂覆盖活组织，完善封闭。多步法，第一次就诊：根管清理、封药；第二次就诊：重复第一次治疗内容；第N次就诊：生物制剂覆盖活组织，完善封闭。在行根管内炎性组织保存术时冠部一定要进行良好的封闭！”。（汪俊教授一再强调良好的封闭！封闭！封闭！重要的事情说3遍）。汪俊教授还指出“在探查根管时出现以下情况说明根管内有活组织存在（1）感觉根方有阻力（2）患者有疼痛感（3）即使在局麻下患者仍感到不适”。
总结：
从牙髓组织自身的组成和结构可知年轻恒牙的血管多、血运丰富，牙髓组织内干细胞数量多，特别是根尖部牙乳头内有大量干细胞，这为活髓保存提供了生物学基础。至此，你是不是觉得根管内炎性活组织保存术的理论基础和操作方法那么的熟悉呢？没错，它就是“氢氧化钙牙髓切断术”！
这两种术式有着相似的理论基础，但在适应症和临床处理方法上却有些不同。氢氧化钙牙髓切断术适用于根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直至牙根发育完成。在牙根发育完成后，进行牙髓摘除术及根管治疗。如果牙髓切断术失败，可进行根尖诱导成形术或根尖外科手术[7]。根管内炎性活组织保存术主要适用于外伤露髓根尖未发育完成的年轻恒牙（病例2和4），但对于牙根已经发育完成牙髓血运丰富的恒牙也可以尝试使用该方法长期保留根管内的炎性活组织（病例3）。外伤露髓的年轻恒牙在发生急性根尖周炎时，根管消*后仍然可以尝试保留炎性组织一段时间直至牙根发育完成，若发现牙冠变色再行常规根管治疗术（病例1）。而对于无临床症状的患者根管内炎性活组织可长期保留，无需再行牙髓摘除术及根管治疗术（病例2、3、4和5）。
根管内炎性活组织保存术适应症比氢氧化钙牙髓切断术范围更广，术后处理步骤更少。该治疗方法需要医生对病人定期随访观察，发现手术失败后应立即转用常规治疗方法（如根尖诱导成形术或根管治疗术），但这并不意味着根管内炎性活组织保存术没有意义，毕竟根尖诱导成形术和根管治疗术也各有弊端，既然有希望保留患者自己的牙髓或牙体组织，那么各位牙医们为什么不去尝试呢？（患者一定要知情同意！知情同意！知情同意！）
备注：目前“根管内炎性活组织保存”国内外叫法尚未统一，此叫法由国内汪俊教授提出，国外叫法有“PulpRegeneration”“PulpRevascularizationTreatment”“VitalPulpTherapy”“MaintenanceofPulp”。
致谢
特别感谢上海交通医院口腔科汪俊教授分享的“根管内炎性活组织保存”理念及临床操作的步骤和心得体会。感谢Dr.SangShin等五位教授、学者的精彩病例。感谢