患者基本情况
姓名：朱某
性别：女
年龄：20岁
主诉：左上后牙遇冷不适三天
现病史：患者三年前曾在外院补牙，3日前出现遇冷-过敏性敏感，无自发痛无夜间痛
既往史：否认既往系统病史
药物过敏史：否认药物过敏史
口内检查：23牙尖磨耗严重，以漏牙本质，无异常。24远中邻颌面可见深龋洞，25颌面可见充填修复体，修复体边缘不密合探及缝隙，24，25无探痛，叩诊（-）松动度（0）冷热诊反应有-过敏性敏感，牙髓电活力测试同对照牙，牙龈无红肿，牙石（-）未探及牙周袋，扪诊无肿胀。26腭侧和颌面窝沟可见牙体色黑，冷热诊同对照牙，叩诊（-）其余无异常。27颌面可见充填修复体，修复体边缘不密合探及缝隙，其余无异常。
X线片检查：23无异常。24可见大面积低密度影，达牙本质深层近髓，根尖区未见异常。
图1：患者口内X光片
25可见牙体组织与修复体不连续，在修复体底部可见不密合低密度影像，低密度影像已达牙本质深层近髓腔，根尖区未见异常。26无异常。27可见牙体组织与修复体不连续，在修复体底部可见不密合低密度影像，根尖区未见异常。
诊断：23牙体缺损，24可复性牙髓炎，25可复性牙髓炎，26浅龋，27继发龋。
治疗方案：向患者交代病情，患者知情同意23、24、25、27间接树脂修复，26直接修复，及告知相关费用，定期复查。
图2：口内后牙照片
图3：左上颌原始照片
图4：咬合记录
图5：进行冷测、热测、电活力测试
图6：清理旧树脂
图7：障下去腐，有大于1毫米的穿髓孔
图8：冠髓去除
图9：IrootBP+LC直接盖髓
图10：流体与膏体树脂覆盖+暂封观察
图11：6号牙的近中进行直接修复
图12-13：6号牙颌面进行直接修复以及4.5号牙的内部重建，观察
图14：术前术后X光片对比
图15：比色
图16：7号牙障下去腐
图17：内部重建
图18：从颊侧观可以看到颌面的龋坏延伸到了颊侧
图19：根据文献支持的修复原则进行修复
图20：备牙
图21：记录备牙后的咬合印记
图22：取模
图23：取面弓
图24：全口正面，侧面的咬合轨迹
图25：全口颌面咬合印记
图26：上颌架
图27：原始石膏模型
图28-29：模型及修复体
图30：上障准备粘接
图31：粘接完成即刻
图32：拆障
图33：复查照片
图34：复查咬合印记
图35-37：术前术后颌面、咬合印记、X光片对比
图38-39：通过修复改变了侧方引导，从而达到后牙的即刻分离
图40：咬合
到目前为止来看貌似修复非常完美（图41），但真正的问题现在才开始。从图42可以看出患者在ICP和RJP位置上偏差很大，通过面相也可以看出下颌是偏移的状态（图43）。
在取CR位过程中，长闭口运动时术前有明显的抖动，可以达到直上直下的长闭口运动（图44），并且在前伸运动时术前有明显偏移，在取CR位时可以达到前伸和后退在一条直线上（图45）。
图46：ICP与CR位关节的变化
图47-50：在颌架上ICPCR位的颌位差距
图51：通过侧位片进行测量
图52：左下颌原始照片
图53：原始咬合印记
图54-57：6、7号牙的直接修复
图58：复查照片
图59：复查时的咬合记录
图60-62：术前术后颌面、咬合印记、X光片的对比
图63-64：右上后牙区原始照片、咬合印记照片
图65：去腐发现已经烂到了龈下，近髓
图66：上障去净腐发现大面积漏髓
图67-68：活髓切断
图69-72：6号牙的近中邻面与颌面充填
图73-74：7号牙颌面充填
图75：备牙
图76：修复体
图77-79：上障粘接即刻照片
图80-81：复查照片
图82-84：术前术后颌面、咬合印记、X光片的对比
图85-86：右下后牙原始照与咬合印记
图87：障下去腐
图88：直接修复
图89：备牙
图90：修复体
图91-93：障下粘接即刻效果
图94-95：复查颌面、咬合印记
图96-99：术前术后颌面、咬合印记、X光片的对比
图-：术前术后全口颌面对比照片
修复时我们多数只会检查ICP的咬合状态。本文病例患者的情况比较特殊，因为ICP和CR位的距离偏差比较大，在每一次的长闭口时会有早接触点，偏移过来才会到达ICP位。在长时间的摩擦已经形成了牙齿严重的磨耗，同时关节也逐渐开始磨耗。
所以，牙齿和颌位可以同时进行改善。计划在CR位上颌架后做牙建立一个稳定的ICP。结果上完颌架后发现两个位置偏差太大，硬性做牙会改变牙体长轴太严重。那么通过调和能不能把两个位置重叠呢？通过实践发现还是因为偏差太大无法用调合的方式来解决。
图：修复完成后开始正畸治疗
那么只剩下一个办法就是正畸，通过改变牙齿的位置和牙体长轴来实现两个颌位的重叠，待正畸完成后有需要完善的地方再用修复来解决。
关于作者
吴松原
医院修复科主任、蓝鲸牙合学训练中心讲师、同盟牙医会联合发起人、启点金钥匙沙龙讲师、一鸣齿运特约讲师、琢凡牙医联盟联合发起人、延边州口腔协会青联部特约讲师、年医路同行树脂病例大赛第一名。
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