林某某，男，28岁。年06月09日初诊。
主诉：牙痛5月余，再发3天。
病史：5月余前因时常熬夜加班后出现牙痛，时作时止，痛剧时连及太阳穴，伴牙龈红肿、出血，医院口腔科，诊断为“牙周炎”，予清洁牙齿及口服抗生素后症状缓解，3天前因食辛辣物品后上述症状再发，口服止痛药及抗生素均乏效，遂来求诊。辰下：牙痛，时作时止，连及太阳穴，伴牙龈红肿、出血，口干口苦，晨起背痛，纳尚可，二便尚调，舌红苔*，脉弦。
处方：小柴胡汤加减。
柴胡12g*芩12g姜半夏12g
银花15g细辛6g葛根20g
太子参20g赶*草10g陈皮12g
玄参15g牡蛎30g(先煎)
七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。嘱其保持口腔卫生，注意休息。
二诊（.06.16）：服上药七剂后牙痛稍缓，牙龈红肿减轻，余症亦减，仍诉口干，纳可，二便正常，舌红苔*，脉弦。予上方加连翘15g、菊花12g，续服十四剂，煎服法同前。
三诊（.06.30）：患者服上药后牙痛大减，诉时感胃部不舒，眠差，余可，舌红苔*，脉弦。予二诊方去赶*草，加炒酸枣仁15g、合欢皮20g、谷芽12g，再服药十四剂后，牙痛已止，诸症悉平，随访未再复发。
按语：牙周炎主要是由局部因素引起的牙周支持组织的慢性炎症，以牙龈出血、牙龈萎缩疼痛、口臭等为主要临床表现。中医学上，无牙周炎一名，但根据其临床症状，可归属于“牙宣、齿衄”等范畴。本案患者正因工作原因长期熬夜，导致肝胆郁热，肝胆之火上炎，循经上扰口腔，故见牙痛；肝胆火热，腐蚀肌肉，故见牙龈红肿；肝胆火热，上蒸口腔，迫血妄行，故见牙龈出血；肝胆火热，耗伤津液，津液不能上承舌面，故见口干、口苦；胆火旺盛，耗伤气阴，加之肝火郁结，气血不畅，气阴不能濡养肌肤，故见背痛；查之舌红苔*，诊其脉弦，亦为肝胆火热之象。
四诊合参，审证求因，治当以清泄肝胆火热之法，方投小柴胡汤加减。小柴胡汤出自《伤寒论》，原方用以治疗少阳郁热之证，本案主机与之相符，故投小柴胡汤加减，实为妥切。方中本方中柴胡苦平，入肝胆经，透解肝胆之热，疏达经气；*芩味苦性寒，入胆经，可清热燥湿，泻火解*；小柴胡汤原方后云：“若渴，去半夏”，今见口渴而为何不去半夏？盖用辛温之姜半夏者,所以消肿散结也，亦可和胃，以防诸药过于寒凉伤及脾胃；肝胆火热日久，易耗伤气阴，故予味甘、微苦、性平之太子参以益气养阴生津；金银花其性甘寒，可清热解*，消炎退肿；细辛辛温，可止痛通窍，配伍除湿祛瘀之赶*草则止痛之效倍增；《本草汇言》载葛根能“清风寒，净表邪，解肌热，止烦渴”，故予葛根以舒筋生津；陈皮辛温，入脾经，可理气健脾，以防诸药寒凉伤及脾胃；《本草正义》载：“玄参，禀至阴之性，专主热病，味苦则泄降下行，故能治脏腑热结等证”，故予玄参以清热凉血，降火解*；患者因熬夜致肝胆火热，亢阳上炎头面，故予牡蛎以重镇潜阳，全方共奏清热泻火之效。
二诊之时，患者药后牙痛稍缓，牙龈红肿减轻，药已中的，效不更方，仍予上方加减。然因患者肝胆火热之性较甚，耗伤津液，故仍感口干，遂加用菊花、连翘以增清热解*之效。三诊之时，患者牙痛大减，遂减去赶*草；因其胃部不舒，故加用谷芽以健运脾胃；肝胆火热上炎，上犯心神，心神不宁，故见眠差，遂加用炒酸枣仁、合欢皮以养心安神。如此则火热得泄，肝胆得舒，牙痛遂止，诸症悉平。
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