姓名：毛XX籍贯：江西省
性别：男住址：东莞厚街市
年龄：37岁入院日期：.4.24
婚否：已婚记录日期：.4.24
职业：工人病史叙述：患者本人
民族：汉族可靠程度：可靠
主诉：携带乙肝病*20余年，恶心、腹胀、纳差、身目*染3周。
现病史：患者约20年前发现“乙肝”，患者未在意，未定期复查及治疗。约3周前无明显诱因出现上腹部饱胀，恶心，同时有纳差，尿*，尿色逐渐加深至浓茶样，皮肤巩膜*染逐渐加重，伴乏力，无厌油，无呕吐，无腹泻，无牙龈出血，无头痛，头晕，无畏寒，发热，无夜间兴奋及睡眠颠倒，无解黑便。今来我院就诊。门诊给予化验肝功能：ALTU/L,GGT.1U/L,TBIL.1umol/L,DBIL.0μmol/L,TP73.5g/L,ALB38g/L,A/G1.07,AST.1U/L。为进一步治疗，门诊拟“病*性肝炎（乙型）慢性（重度）”收入我科。自起病以来，精神、睡眠一般，大便及尿量未见异常。近来体重较前下降（具体数值不详）。
既往史：既往体健。否认乙肝、结核等传染病史，否认糖尿病、胃炎、高血压等病史。否认药物或食物过敏史，否认外伤和手术史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：出生并生活于原籍。否认疫区旅游史或疫水接触史，否认放射物、*物接触史。无饮酒史，无吸烟史。否认性病史、冶游史。
婚育史：已婚已育，配偶及子女均体健。
家族史：患者妈妈有乙肝史，家族中两系三代无遗传性、免疫性、精神性疾病。
体格检查
体温：36.2℃，脉搏：81次/分，
呼吸：20次/分，血压：/82mmhg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神正常，慢性肝病面容，查体合作，对切答题。皮肤、巩膜中度*染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见*染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部可见充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未摸及肿大，胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率81次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉未见曲张，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及，Murphy征阴性，肝-颈静脉回流征（-）。腹部叩诊移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。扑翼样震颤未引出。
辅助检查：
.4.24本院肝功能：ALTU/L,GGTU/L,TBILumol/L,DBIL67umol/L,ALB39g/L,A/G1.07,ASTU/L.
血常规、肾功能未见异常。乙肝两对半：HBSAg（+），HBSAb（-），HBeAg（+），HBeAb（-），HBcIgG（+）
诊断：病*性肝炎（乙型）慢性（重度）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇