文
柯志勇
图
来源网络
姗姗4岁了，最近4天持续高烧，到医院急诊看过两次了，还是没有好转。
这几天老说嘴巴痛，人很烦躁，口气臭，也不吃东西。奶奶带了几天也差点累病了，妈妈急呀！所以今天请假带来门诊看了。
除了发烧，姗姗的嘴巴还长了一些疱疹，并且越来越多。奶奶怀疑是不是手足口病，开始时医生也是这么想的，但她的手掌、脚底一直没有皮疹呀！第二次医生就给验了个血常规，白细胞高一点，C反应蛋白也高一点，说可能有细菌感染，开了头孢克洛颗粒，但也没有效果。
“医生，姗姗嘴巴的疱疹不会是手足口病吧？我们一直留意，她手掌脚底都没有出皮疹。但会不会是疱疹性咽峡炎？”看来妈妈还是上网查过了，了解的不少。
在我的一轮表扬、夸奖之后，姗姗很乐意张大嘴巴配合检查了。咽部轻度充血，咽峡部和两侧的颊黏膜没有见到疱疹和溃疡，但她的牙龈明显红肿，嘴唇内外都有很多疱疹，颌下的淋巴结有肿大但触痛不明显。
虽然我只学过半年的中医，连中医的皮都没摸到，但也可判断是“上火”得太厉害了。
在我检查姗姗的时候，妈妈还在一旁焦虑。“医生，要不要再验一次血？”
我的答复最合姗姗心意了——不用。
因为疱疹性龈口炎（herpesgingivostomatitis）依赖临床诊断，验血没有什么意义。
揪出元凶
疱疹性龈口炎是单纯疱疹病*（HSV）感染引起的。单纯疱疹病*是双链DNA病*，有两种亚型：HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ。两型HSV在基因和蛋白质方面有高度同源性，只是糖蛋白G不同，可以作为血清学分型。两种亚型的HSV在发病机制、病变特征和治疗上其实没有明显的差别，免疫方面也有交叉保护作用，但感染部位却有所侧重。HSV-Ⅰ更倾向于感染口腔而HSV-Ⅱ倾向于感染生殖器，简单来说，就是一个喜欢上半身一个喜欢下半身。所以，疱疹性龈口炎多数是HSV-Ⅰ所致。
单纯疱疹病*感染的致病机制
HSV是直接接触传染，或者是皮肤黏膜接触到沾染了病*的分泌物。病*可以从口腔黏膜、生殖器黏膜和眼结膜甚至是皮肤的破损处侵入，病*就在这些地方的上皮细胞复制。细胞内大量的病*复制导致上皮细胞坏死，在局部形成水疱或溃疡。上皮细胞释放的病*可以进入附近的神经末梢，通过神经细胞内传送机制进入感觉神经节，并在这些感觉神经细胞内复制或者潜伏在细胞内。神经细胞内复制的病*又可以逆传送回到神经末梢，导致附近皮肤黏膜细胞感染和复制。正是病*在神经细胞内潜伏、复制和逆传送，使得单纯疱疹可以反复发作，并且总是在某个区域的皮肤黏膜发病。
局部上皮细胞坏死后，先是形成薄壁水疱，水疱破溃后形成浅溃疡，露出红色的基底。人体的皮肤黏膜修复能力非常强大，待免疫系统反应过来压制住病*之后，上皮组织开始修复，不留疤痕。
症状表现和鉴别诊断
疱疹性龈口炎多数是第一次HSV感染，多见于半岁至5岁的婴幼儿。高热、口腔疼痛是典型的表现，由于吞咽时会更疼，所以患儿常流口水、不肯吃东西。疱疹主要分布在嘴唇内侧和牙龈，伴有牙龈明显红肿。严重者疱疹可遍布口腔。作为引流区的淋巴结，下颌和颏下淋巴结常常肿大。
前面说了，单纯疱疹容易复发，发热也可诱发口腔疱疹病*复发感染。口腔的初发和复发HSV感染有时候难以区分，但复发者一般范围局限，多数分布于嘴唇的边缘，并且常呈簇状。虽然也有疱疹疼痛，但一般牙龈不至于红肿，症状相对轻一些，表现为唇疱疹（herpeslabialis）。
疱疹性龈口炎与唇疱疹的病*是一样的，治疗也一样，鉴别不鉴别问题不大。但另外一些也可以引起口腔疱疹的病*感染则需要认真鉴别，因为治疗方案明显不同。
首先是手足口病，由肠道病*或者柯萨奇病*感染引发（见前期柯普年5月《手足口病高发期，如何让孩子躲过这一“劫”？》）。手足口病在口腔的疱疹也是主要分布于口腔的前半部分，但一般不伴有牙龈红肿，并且手、足、膝、臀处的皮疹容易跟疱疹性龈口炎鉴别。同样的病*感染也可以表现为疱疹性咽峡炎，手足没有皮疹，但它的疱疹局限在软腭和口咽（咽峡部），不影响口腔的前部，并且也没有牙龈红肿等“上火”表现，跟单纯疱疹病*感染不同。柯萨奇病*和肠道病*都是RNA病*，用于HSV感染的针对DNA聚合酶的抗病*药对它们是一点用处都没有的。
疱疹性龈口炎要吃药吗？
小朋友感冒时，医生一般会建议对症治疗，不会处方抗病*的和抗细菌的药物，那是因为上呼吸道感染多为病*感染引起。
疱疹性龈口炎也是病*感染引起的。但与其它呼吸道病*性感染不同，国际上对急性疱疹性龈口炎患儿还是推荐使用抗病*药。有两个原因：首先，有特效药——阿昔洛韦，效果特好！使用阿昔洛韦可以缩短病程使小朋友快速恢复。其次，积极抗病*治疗可以减少病*传播的风险，避免传染他人，同时也可避免自身其它部位的感染。
当然，退烧止痛的药，需要时也要吃。
对疱疹性龈口炎宝宝要如何护理？
疱疹液和唾液含有病*，具有传染性，所以污染了这些液体的物品需要恰当处理。家里护理的人如果皮肤有破损也要主要回避沾染伤口。需要教育小朋友避免揉眼睛，以免把口腔的病*通过手接种到眼睛引起疱疹性结膜炎。
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